TOLACしてみたら3950gもありまして(~_~;)
2025年9月24日 水 曇り時々晴れ
秋深まる9月末・・・と言いたいところですが、猛暑の夏の名残は今なおあたたかな昼と、ひんやりの夜を作り、山の紅葉まではまだ時間がかかりそうです。
今月末で今年の3/4が終了ですが、分娩数は年末まで400件切るかなという感じ。無痛分娩の他施設への広がりと、少子化の影響で当院も分娩数はへってます。ただ、冷静に考えたら、産婦人科医としては一人で分娩施設を運営してて、1日1分娩以上も患者さんが来てくれている計算なら、上出来かな。経営は別として、医療の仕事って数が多けりゃいいってわけでもなくて、安全をしっかり確保できて、良い医療を提供できる体制維持と、患者さんに選ばれる医療の質を目指すべきものだよな～と考えたりしてます。（自己肯定しつつ、患者さんにはまだまだお受けできましよ！と広告。）
そんな中ですが、当院の特徴にもなりつつある既往帝王切開後経腟分娩（TOLAC、VBAC）ですが、今年もたぶん15-18件くらいになりそうな現状です。
先週あったTOLAC（既往帝王切開後経腟分娩トライ）の患者Ｎさん。隣町の病院で3年前に妊娠40週0日の予定日を超えて分娩誘発をして、7日目で子宮口が開かず、帝王切開になってしまったという妊婦さん。産まれた第1子は4500ｇ越えのＢＩＧ ＢＡＢＹだったそうで、急な帝王切開だったり、産後の回復が大変だったとのことで産後メンタルのバランスを崩したこともあって、今回は可能ならば経腟分娩をしたいと、遠くの街から通院してくれていました。
第1子の出産が大きくなって、誘発したけど生まれないで帝王切開になったケースは珍しくありません。そういう妊婦さんが次の妊娠でTOLACしてうまくいくかどうかを決める要素には、今回の妊娠経過中の体調はもちろん大事ですが、前回の妊娠経過やなぜ帝王切開になったのかも大事です。当院のTOLACは最終的には約90%はうまくいくのですが、医療側が大きくなりすぎないうちに早めにとか、外来でも早めに卵膜剥離などで産道刺激したりして様々なお膳立てをした結果うまくいっているのだと考えます。だから37週での硬膜外麻酔下で、子宮破裂などの急変に備える形で時間をかけて慎重に陣痛誘発し経腟分娩トライにしています。（自然な陣痛を待つと、赤ちゃんが大きくなってしまい分娩の胎児条件が悪化してしまう可能性があるので当院では待ちません）
さて、今回のＮさんは背も高いし、太っていないし、前回は大きくて出ないだけだったんじゃないかと、TOLACできそうだなとはじめのころは思っていました。型通り30週頃までは慎重に観察し方針決定することにしました。妊婦健診では子宮頚部の菲薄化は目立たず、32週に経腟トライすることを決定。ですが、満期が近づくにつれ浮腫が進行し、赤ちゃんは2週間くらい大きめで発育。赤ちゃんの頭は順調に下降しているけど、子宮口は全く開かないという経過をたどりました。そこでTOLACの実施日は37週前半に決定し、1日目は子宮口を開くことを目標にし、2日に出産する計画を立てました。
いざ決行の日。2日目が終わろうとした夕方でも、陣痛は乗らず、子宮口はようやく3㎝開大でメトロイリンテル（水風船）さえ抜けず、順調に進まない場合は帝王切開に切り替えることにしているので、あきらめて帝王切開にしようかと悩みましたが、赤ちゃんの元気さとゆっくり進んでいる所見を信じてあと1日延長することにしました。さすが前回7日間かかったという話はまんざらでなかった・・・と、判断を誤ったのかもとちょっと心配にもなりました。明日はいよいよ最終決戦のつもりで臨みました。
3日目は朝から人口破膜し陣痛強化。すると反応あり朝のうちに麻酔の基準にしている子宮口4㎝に到達。初めての陣痛を味わうNさんも予想以上の痛みに取り乱す場面も見られ、帝王切開の可能性考え、早々に硬膜外麻酔を留置しました。その後は順調に進行しましたが、児頭が降りてくる感覚に時折パニック様の反応も見られましたが最後まで、経腟分娩への希望をあきらめず頑張った結果、夕方4時過ぎに吸引分娩で赤ちゃん誕生！
すると赤ちゃは37週の中だというのに、3950g！外来での予想は3100くらいでしたがほぼ巨大児(;^_^A。産後産道損傷は大きくなり、出血を止めるのに40分を要し、1000mlを超える出血カウントになりました。
Nさんもとても頑張ってくれて、幸い子宮破裂などの事件に至らずBVAC成功しましたが、悩みに悩んだ冷汗もののお産になりました。今後は頸管所見に赤ちゃんの大きさ条件も考えなきゃダメかな？と考えさせられる出産でした。（外来の推定が大幅にずれてたのでどっちみち大きさでTOLACやらない選択肢はなかったと思うけど）
それにしても大きかったぁ～。
無事でよかった～
子育ても頑張って大きなお子さんをそだて頂きたい。応援しています！
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